法人保険ラボ

介護保険制度は、高齢者になって介護を必要とする状態になった時、誰もが安心して介護サービスを利用し、自立した生活を目指すことができるようにと設けられた制度です。 高齢者の自立した生活を社会全体が支えるという仕組みであり、制度の趣旨に沿った介護給付適正化が必要であるとされています・

なぜ介護給付適正化が必要なの？

本来の介護保険制度の目的に沿わず、自立支援に役立つものになっていなかったり、かご事業者が不適正な請求を行うといった事例も見られるようになったため、この介護給付適正化という考え方が重要だといわれるようになったのです。 要介護認定を受けた方などが介護サービスを利用した時、その費用は利用者が負担する一部以外に、半分は税金、そしてもう半分は40歳以上の被保険者が納めている保険料で賄われます。 日本は高齢化が進み、介護サービスに対するニーズは今後も増加すると見込まれていますが、その介護サービスを利用するにあたり支払われている費用は多くの方たちが支払った税金や保険料で賄われているのです。 そのため、介護サービスを利用できる利用者を適切に認定すること、ケアマネジメントを適切に行い必要なサービスを見極め利用できるようにすること、そして介護サービスを提供する事業者もルールに従いサービスを提供することが必要です。 これらのことが守られて、はじめて適切なサービスが提供できたといえるようになり、介護保険制度への信頼も高まって持続可能な介護保険制度につなげることができるでしょう。

介護給付適正化で行われる事業とは？

介護給付適正化で行う取り組みは、介護保険制度の保険者となる市町村を主体として、国や県、国保連という関係機関がそれぞれ役割分担して行うことになります。 国は指針策定や取り組み実施に必要な情報提供、システム改善、財政支援や制度の見直しを検討することが主な役割です。 県は計画策定、指導・監査の実施、地域の実情に応じた支援などを行います。 そして保険者となる市町村は、地域の実情に合った要介護認定適正化、ケアプラン点検、住宅改修などの点検、縦覧点検・医療情報との突合、介護給付費通知という主要5事業を実施します。 最後に国保連は、介護給付などの給付実績データを活用・加工し、不正や不適切だと判断される可能性がある請求を抽出するシステムである介護給付適正化システムにより、保険者への情報提供、苦情処理業務などを実施するとされています。