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骨折で医療保険が適用されるとき・されないとき

2018.08.03
分類:医療保険
民間の医療保険に加入する理由は、病気やケガのときの保証を貰えるからですよね。 骨折の場合は医療保険が適用されるのでしょうか。実は、適用されるときと適用されないときがあるようです。 どこでその違いが出るのか、みていきたいと思います。

【公的医療保険でカバーできる割合】

ひとまず、公的医療保険でも骨折した場合、治療費に健康保険が適用され自己負担分の30%をケガをした本人は支払うことになります。(公的医療保険の中に健康保険が含まれています)

【民間企業の医療保険ではどうなるの?】

・ケガの治療で通院 通院給付金がおよそ1日に数千円程度支払われます。 ・入院 保険会社との契約内容による入院給付金が支払われます。 ・運動器損傷給付金 保険会社により違いがあるものの、じん帯・腱・半月板断裂などで支払われることがあります。その際は運動器損傷証明書を病院から出してもらう必要があることもあります。 ・特定損傷給付金 こちらも保険会社によって違いがありますが、骨折・腱の断裂・関節脱臼などで支払われることがあります。 骨折でギプスをつけていると通院しているとみなされ給付金が支払われるケースもあるようですが、それも各保険会社によって違うので問い合わせるなどして確認した方が良いでしょう。

【医療保険が適用されないケース】

神経の手術・再接着を行わない手や足の指の骨折の手術や、切開をせずに行う骨折の整復などは通院給付金対象外となる場合があります。

【保険加入時に骨折していたら告知義務がある】

民間企業の医療保険に加入するときは病気または病歴・入院や通院歴・服用履歴などを保険会社に伝えなくてはいけません。告知する必要期間内に骨折したことがあったら報告する必要があります。 とはいえ、もし腕や足などの骨折が告知必要機関にあったりまたは加入時に実際に骨折したとしても加入に影響があることはありません。突発的なケガによる骨折の場合はくり返してそれが起こるという可能性は低いとみなされるからです。 しかし頭蓋骨や顔面の骨折の場合、そこから他の病気に繋がる可能性があるとみなされ加入が難しくなってきます。頸椎・脊椎などの骨折も難しいですが、部位不担保(特定の部位の保証をしない)として加入できる保険もあります。

【まとめ】

人生の中で起こるケガや病気。どの場合に適用され医療保険がどのくらいおりるのか確認することは日頃から大事です。民間企業はいろんなサービスの形があるのでとりあえずどこかの保険にはいっておけば安心、と終わらせてはいけません。 骨折などは体の移動が難しくなることもありますのでケガしてからあわてて調べる、なんてことがないように保険の契約内容はしっかりと把握しておきましょう。