介護事業者が知っておきたい介護施設における誤薬事故の事例とは
介護施設など介護現場で誤薬事故が起きてしまうと、利用者を生命の危機にさらしてしまうといった大事故につながるケースもあるため、発生しないように細心の注意が必要です。
介護事業者側の対応に落ち度があると認められれば、利用者やその家族から訴訟を起こされてしまい、損害賠償請求されるだけでなく事業継続が難しくなる可能性もあります。
そこで、介護施設で誤薬事故が発生してしまうその背景や、事故を予防するためにどうすればよいのかについて説明します。
介護施設で誤薬事故が発生してしまう背景
介護施設では、利用者が服薬ミスしないように細心の注意を払ってはいるものの、「誤薬」事故が起きる可能性はゼロではありません。
「誤薬」とは、薬の使用法を誤ることであり、次のような事故が該当します。
・他人の薬を投与された
・投薬の時間・量の誤り
・投薬を忘れらる
・薬を床に落す
介護施設では多人数の高齢者が生活するため、他人の薬を飲むといった事案が起きてしまいがちです。
また、忙しさのあまり投薬を忘れてしまうといったことも考えられるため、誤薬事故を防ぐためにも適切な管理が必要といえます。
たとえば低血圧の利用者に対し、血圧を下げる薬を誤って渡してしまうと、生命にかかわる大事故につながるため慎重に薬を扱うようにしてください。
実際に発生した誤薬の事例から事故原因を考え予防を
誤薬事故が起きたとき、誤薬が与える影響は予測不能できないため、医師でなければ対応ができないといえます。
そのため必ず医師のもとを受診することが必要となりますが、事故の原因としてダブルチェック体制が機能していなかったことなどが事例として挙げられます。
保管ボックスから薬を取り出すときに、他のスタッフとダブルチェックするルールを設けていても、確認を適切に行っていなければ意味がありません。
同じ場所で確認する体制では、他のスタッフが確認したので問題ないと思い込み、次のチェックがおろそかになると考えられます。
さらに利用者の名前が似ていたため、投薬相手を間違ったというミスなども起きています。
薬の保管ボックスに記載する名称は間違っていなくても、保管する場所が薄暗く見えにくければ、ミスにつながると留意しておいてください。
誤薬事故が起きてしまった状況を観察すると、要因として挙げられるのはチェックミスなどですので、複数体制で確認するようにルールをつくりましょう。
